被评价部门

评价人

评价日期

年  月  日

第一部分：量化指标（权重  %，共    分）

类别

细分指标

度量标准

权重（%）

分值

完成情况

信息来源

评  价  分  数

指标得分

A（100%）

B（75%）

C（60%）

D（35%）

E（0%）

0

0

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                                                                    第一部分分数合计         （        ）分

考         核         说          明

1、等级划分：绩效评估等级按五级划分，A级为最高级，E级为最低级；

2、等级说明：

第二部分：非量化指标（权重   %，共    分）

类别

细分指标

度量标准

权重(%)

分值

正向评估

达标

负向评估

指标得分

A优秀（100％）

B良好（75％）

C合格（60％）

D基本合格（35％）

E不合格（0％）

0

0

0